Wirkaufendeinzertifikat

Allgemeine Geschäftsbedingungen

der greenAir GmbH für Übertragungsverträge mit E-Mobilisten und Kooperationspartnern (AGB)

Stand: Mai 2022

Präambel

Die greenAir GmbH („greenAir“ oder „Anbieter“) bietet einen Service für die transparente und einfache Abwicklung des Treibhausgas-Quotenhandels (§§ 37a ff. BImSchG und 38. BImSchV) für Betreiber von nicht-öffentlichen Ladepunkten (i.S.d. Ladesäulenverordnung) bzw. Halter von reinen Batterie-Elektrofahrzeugen oder Personen (nachfolgend bezeichnet als E-Mobilisten), die zu Dritten i.S.d. §§ 5 Abs. 1 S. 2, 7 Abs. 5 S. 1 der 38. BImSchV bestimmt wurden. Im Rahmen gesetzlich oder durch sonstige Vorschriften vorgesehener Möglichkeiten übernimmt greenAir die Vermarktung der Treibhausgas-Minderungen, welche einem reinen Batterie-Elektrofahrzeug (nachfolgend bezeichnet als “E-Fahrzeug”) gemäß § 7 der 38. BImSchV gesetzlich zugeordnet werden (nachfolgend bezeichnet als “THG-Quote”). Die THG-Quote kann auch für den von öffentlich zugänglichen Ladestationen erzeugten Strom in Anspruch genommen werden. Die 38. BImSchV legt fest, dass Strom, der aus dem Netz zur Nutzung in elektrisch betriebenen Straßenfahrzeugen entnommen oder direkt aus einer Stromerzeugungsanlage nach dem Erneuerbare-Energien-Gesetz bezogen wird, zur Erfüllung der Treibhausgasquote herangezogen werden kann. In § 6 der 38. BImSchV wird erläutert, dass Strom angerechnet werden kann, wenn er an öffentlich zugänglichen Ladesäulen entnommen wurde. Das Umweltbundesamt (UBA) ist in diesem Zusammenhang für die Prüfung der Anrechenbarkeit von Strom auf die Treibhausgasquote und die Ausstellung der entsprechenden Zertifikate zuständig. Auf der Grundlage der vom UBA ausgestellten Zertifikate kann eine Anrechnung auf die THG-Quote eines verpflichteten Unternehmens erfolgen. Für die Vermarktung der THG-Quoten sammelt und verarbeitet greenAir die erforderlichen Daten und Nachweise und übermittelt diese an das Umweltbundesamt. Zudem bündelt greenAir die THG-Quoten aller von E-Mobilisten angemeldeter E-Autos, handelt diese im eigenen Namen mit quotenverpflichteten Unternehmen (Abnehmern) und meldet den erfolgreichen Abschluss der THG Quotenhandelsverträge an das Hauptzollamt. Die Vermarktung der THG-Quoten (nachfolgend bezeichnet als „Quotenhandel”) erfolgt in Gestalt einer Übertragung der Erfüllungsverpflichtung gem. § 37a Abs. 6 BImSchG von einem Abnehmer auf greenAir.

  • 1 Geltungsbereich und Zustandekommen des Vertrags
    (1) Die nachstehenden Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelten für alle Vertragsabschlüsse, die unter Einbeziehung dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen zustande kommen, gleich ob über die Internetseite der greenAir GmbH, auf Vermittlung durch einen Drittanbieter oder durch den Nutzer direkt oder im Rahmen einer Vertretung. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelten unter anderem für alle Verträge zwischen der greenAir GmbH , und Haltern von Elektrofahrzeugen im Sinne von § 2 Absatz 2 der 38. BImSchV; zudem Personen, die von Haltern von E-Fahrzeugen unter Einhaltung der geltenden Vorschriften (insbesondere § 7 Abs. 5 S.1 der 38. BImSchV) zum Dritten i.S.d. § 5 Abs. 1 S. 2 der 38. BImSchV bestimmt wurden  ( „E-Fahrzeuge“ bzw. „E-Mobilisten“) über die Bestimmung und Berechtigung von greenAir als Dritten im Sinne von § 37a Absatz 6 Bundesimmissionsschutzgesetz (BImSchG), unabhängig davon, ob der Vertrag über die Plattform des Anbieters, über die Plattform eines Kooperationspartners durch eine Abtretung oder unter Einschaltung eines Stellvertreters abgeschlossen wird.

(2) Berechtigt zur Registrierung und zum Vertragsabschluss mit greenAir sind Betreiber von nicht-öffentlichen Ladepunkten i.S.d. § 5 Abs. 1 i.Vm. § 7 der 38. BImSchV bzw. Halter von E-Fahrzeugen i.S.d. § 2 Abs. 2 der 38. BImSchV; zudem Personen, die von solchen Personen unter Einhaltung der geltenden Vorschriften (insbesondere § 7 Abs. 5 S.1 der 38. BImSchV) zum Dritten i.S.d. § 5 Abs. 1 S. 2 der 38. BImSchV bestimmt wurden. Dies können sowohl natürliche Personen als auch juristische Personen und rechtsfähige Personengesellschaften sein. Soweit die Anmeldung von E-Fahrzeugen zu privaten Zwecken erfolgt, wird der Nutzer als Privatnutzer bezeichnet. Erfolgt die Anmeldung von E-Fahrzeugen in Ausübung einer gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit, wird der Nutzer als Gewerbenutzer bezeichnet. Es sind nur diejenigen zur Registrierung und zum Vertragsabschluss berechtigt, die Halter des E-Fahrzeugs oder deren Eheleute sind und dessen E-Fahrzeug im laufenden Kalenderjahr noch kein Bestandteil eines THG-Quotenhandels war, bzw. noch kein solcher Antrag (THG-Quote) an das Umweltbundesamt gestellt wurde.

(3) Der Vertrag kommt zustande, wenn der E-Mobilist nach Eingabe seiner notwendigen Daten in der entsprechenden Eingabemaske auf der Website von greenAir oder auf der Seite von Kooperationspartnern, soweit diese die hiesigen Allgemeinen Geschäftsbedingungen einbeziehen,  die korrekte Übermittlung des Formulars an greenAir bestätigt und die Geltung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen akzeptiert und bestätigt hat und anschließend greenAir das Angebot des E-Mobilisten durch Übersendung einer Vertragsbestätigung in Textform angenommen hat. greenAir prüft bei der Anmeldung von dem E-Mobilisten gemachten Angaben und hochgeladenen Nachweise. Durch die gemachten Angaben und das Hochladen der erforderlichen Dokumente auf der Interseite der greenAir oder auf der Seite eines Kooperationspartners wird lediglich ein Angebot auf einen Vertragsschluss abgegeben.

(4) Der E-Mobilist versichert, dass er (a) Verbraucher (Privatnutzer) im Sinne des § 13 BGB oder (b) Unternehmer (Gewerbenutzer) im Sinne des § 14 BGB ist (mit Sitz in einem Mitgliedsstaat der EU), die Kleinunternehmerregelung gem. § 19 Abs. 1 UStG auf ihn zutrifft und er nicht gem. § 19 Abs. 2 UStG auf die Anwendung selbiger verzichtet hat. Im Fall von gewerblicher Nutzung ist beim Registrierungsprozess zusätzlich der Name der Firma sowie des gesetzlichen Vertreters angegeben werden. Die im Namen des Firmennutzers handelnde Person muss eine entsprechende gewerblich genutzte Firmen-Emailadresse verwenden. Die im Namen des Firmennutzers handelnde Person versichert, mit der Registrierung, berechtigt zu sein, für den Firmennutzer handeln zu dürfen. Firmennutzer und Privatnutzer werden gleichermaßen als „E-Mobilisten“ bezeichnet. Der E-Mobilist ist nicht berechtig sich mehrfach mit unterschiedlichen Daten zu registrieren, gleich ob Privatnutzer oder Firmennutzer.

(5) Um einen Vertragsabschluss zur Nutzung einer der Auszahlungsoptionen nutzen zu können, ist zunächst eine Registrierung notwendig. Diese kann über die Internetseite der greenAir direkt erfolgen oder bei einem Kooperationspartner, die auf diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen Bezug nehmen. Der E-Mobilist verpflichtet sich bei der Registrierung für die Vollständigkeit und Richtigkeit seiner übermittelten Angaben sowie die Lesbarkeit des Fotos/Kopie des Fahrzeugscheins. Ferner verpflichtet sich der E-Mobilist die greenAir über Änderungen seiner angegebenen Daten zu informieren.

(6) Die bloße Registrierung begründet keinen Vertragsabschluss. Die Registrierung und der Vertragsschluss sind für den E-Mobilisten kostenlos. Die bloße Darstellung der Leistung der greenAir auf der Internetseite stellt noch kein verbindliches Angebot auf Abschluss eines Vertrages dar.

(7) Die greenAir behält sich die Möglichkeit vor den bestmöglichen Verkaufserlös für alle Parteien zu erzielen. Sollte nach Registrierung und Anmeldung die Möglichkeit bestehen einen besseren Erlös zu erhalten, kann die greenAir den E-Mobilisten und die Kooperationspartner darüber per Mail informieren und den besseren Verkaufserlös darlegen. Die E-Mobilisten und Kooperationspartner haben die Möglichkeit innerhalb einer Frist von einer Woche sich gegen die Möglichkeit des Verkaufs für eine höhere Quote auszusprechen.

 

 

  • 2 Gegenstand des Vertrags
    (1) Gegenstand des Vertrags ist die Übertragung der Rechte und Pflichten des E-Mobilisten aus dem Quotenhandel auf greenAir gemäß § 7 Absatz 5 S. 1 der 38. BImSchV nach Maßgabe der Auftragsbestätigung. Der E-Mobilist bestimmt greenAir für die Ladestrommengen seines/r Elektromobils/e als Dritten im Sinne des § 37a Absatz 6 BImSchG. greenAir nimmt die Bestimmung an. Mit Anmeldung eines E-Fahrzeugs und unter den Voraussetzungen des Zustandekommens des Vertrages nach § 1 Abs. 3 ist greenAir berechtig, die den angemeldeten E-Fahrzeuges zugehörigen THG-Quote im eigenen Namen und auf eigene Rechnung an Dritte zu vermarkten.

(2) Der Betreiber einer öffentlich zugänglichen Ladesäule im Sinne der Ladesäulenverordnung müssen Aufzeichnungen führen über:

  1. a) den genauen Standort der Ladestation
  2. b) die Energiemenge in Megawattstunden des entnommenen Stroms zur Nutzung durch elektrisch betriebene Straßenfahrzeuge und) den Zeitraum, in dem die Strommenge entnommen wurde, sofern dieser Zeitraum nicht das gesamte Verpflichtungsjahr umfasst.
  3. d) Darüber hinaus ist für die Ladesäule die Anzeige des Ladepunktbetreibers an die Bundesnetzagentur zu belegen. Diese Daten müssen spätestens bis zum 28. Februar des Folgejahres an das Umweltbundesamt übermittelt werden. Die Anbieter vermarkten dann die erzielten Emissionseinsparungen als Paket auf dem THG-Markt.

(3) Durch den Abschluss des Vertrages berichtigt der E-Mobilist der greenAir im Wege der Abtretung, die der greenAir übertragenen THG-Quote im eigenen Namen aus abgetretenem Recht und auf eigene Rechnung an Dritte zu vermarkten.

 

  • 3 Entgelt für die Übertragung (Vergütung)
    (1) Der E-Mobilist erhält für jedes von der Auftragsbestätigung erfasste E-Fahrzeug von greenAir ein jährliches Entgelt für die Übertragung seiner Rechte aus dem Quotenhandel nach Maßgabe der Auftragsbestätigung. Die Höhe der Vergütung wird bei Anmeldung, Verlängerung oder Reaktivierung des E-Fahrzeugs im Einzelfall oder nach Maßgabe der nachstehenden Bedingungen ermittelt.
    (2) Die Höhe des Entgelts bestimmt sich nach der gewählten Auszahlungsoption in der Eingabemaske, sofern dies von der greenAir nach Eingabe der erforderlichen Daten per Mail bestätigt wird. Soweit der E-Mobilist sich für eine jährliche Auszahlung entschieden hat, ist der Umfang der Auszahlung im ersten Jahr nicht maßgebend für den Umfang der weiteren Auszahlungen. Der Umfang der Auszahlung kann je nach tagesaktuellem Stand abweichen. Die Fälligkeit des Entgelts bestimmt sich nach der vom E-Mobilisten beim Bestellvorgang gewählten Auszahlungsoption und ergibt sich aus der Auftragsbestätigung. Das Entgelt wird nicht fällig, solange und soweit der E-Mobilist seiner Verpflichtung aus § 4 Abs. 1 bis 6 dieser AGB noch nicht nachgekommen ist.

Soweit es aus der Sphäre des Bundesumweltamtes zu Verzögerungen kommt, hat greenAir darauf keinen Einfluss. Sollte dieser Fall eintreten, wird das Entgelt erst nach Behebung der Verzögerung fällig. Da greenAir keinen Einfluss auf die behördliche Arbeitsweise hat, hat greenAir mögliche Schäden, die durch die behördliche Verzögerung entstehen, nicht zu vertreten.
(3) Soweit dem E-Mobilisten in der Eingabemaske bei Abschluss des Vertrags mehrere Auszahlungsoptionen angeboten werden, kann der E-Mobilist frei zwischen diesen wählen. greenAir ist nicht verpflichtet, dem E-Mobilisten mehrere oder alle Auszahlungsoptionen anzubieten. Die Option der Sofortauszahlung wird nur angeboten, wenn der E-Mobilist auf sein Widerrufsrecht verzichtet und der sofortigen Ausführung des Vertrags zustimmt.

(4) Die Auszahlung der Vergütung wird unter Verwendung der vom E-Mobilisten hinterlegten Auszahlungsmethode geleistet. greenAir übernimmt keine Verantwortung für die Richtigkeit dieser Daten und ist entsprechend nicht haftbar bei fehlerhafter Eingabe dieser durch den E-Mobilsten.

  • 4 Pflichten des E-Mobilisten

(1) Die Anmeldung eines E-Fahrzeugs erfolgt durch das Übermitteln (Hochladen) der Kopie/Fotos der Vorder – und der Rückseite der zugehörigen KFZ-Zulassungsbescheinigung Teil I im Rahmen des Registrierungsprozesses nach § 1. Sollten weitere Nachweise gesetzlich oder durch Behörden vorgeschrieben werden, kann greenAir diese vom E-Mobilisten anfordern. Auf Aufforderung von greenAir wird der E-Mobilist eine neue Kopie übersenden, falls die Kopie unleserlich oder sonst von ungenügender Qualität ist.
(2) Der E-Mobilist wird in jedem neuen Kalenderjahr greenAir bis spätestens zum 31. Januar bestätigen, dass er weiterhin Halter des bzw. der in der Auftragsbestätigung genannten E-Fahrzeugs ist. greenAir wird den Kunden auf diese Pflicht rechtzeitig in einer gesonderten E-Mail aufmerksam machen. Auf Aufforderung von greenAir wird der Kunde greenAir in jedem Kalenderjahr eine jeweils aktuelle Kopie der dann aktuellen Zulassungsbescheinigung Teil I zukommen lassen. Der E-Mobilist versichert, dass er bei seinen Angaben alle Informationen nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu angibt und diese nicht verfälscht oder manipuliert.

(3)Für Schäden, die greenAir durch vorsätzliche oder fahrlässig gemachte falsche Angaben oder Nachweise des E-Mobilisten entstehen, haftet der E-Mobilist. Dies gilt auch, wenn eine Abtretung in Textform für den Fall fehlt, dass der E-Mobilist E-Fahrzeuge von Haltern anmeldet, die ihn zum Dritten i.S.d. § 5 Abs. 1 S. 2 der 38. BImSchV bestimmt haben. Eine darüberhinausgehende gesetzlich vorgesehene Haftung bleibt unberührt.
(4) In dem Fall, dass die gesetzlichen Anforderungen zum Nachweis über die Quotenerfüllung gegenüber dem Umweltbundesamt oder einer anderen Behörde geändert werden, wird der E-Mobilist greenAir die erforderlichen Informationen übermitteln, soweit ihm dies zumutbar ist.

(5) Ein E-Mobilist darf nur solche E-Autos/Fahrzeuge anmelden, für welche er selbst als Halter im Fahrzeugschein eingetragen ist oder volljährige in einem Haushalt lebende Person.

(6) Es dürfen nur reine Batterie-Elektrofahrzeuge angemeldet werden, bei welchem „Elektro“ (Feld P.3.) und Kraftstoffcode 004 (Feld 10) ausweist.

  • 5 Exklusivität
    (1) Der E-Mobilist sichert zu, dass er für die Kalenderjahre, für die der Vertrag abgeschlossen wird, noch keine andere Person als Dritten bestimmt und berechtigt hat, an seiner Stelle am Quotenhandel teilzunehmen und das greenAir uneingeschränkt verfügungsberechtigt ist und dieses nicht anderweitig abgetreten, verpfändet oder gepfändet ist, oder auf sonstige Weise über dieses Recht verfügt worden ist.

(2) Der E-Mobilist stimmt der Anmeldung des E-Autos und der Übermittlung der entsprechenden THG-Quoten und notwendigen Unterlagen an das Umweltbundesamt durch greenAir zu.
(3) Teilt das Umweltbundesamt mit, dass für ein Fahrzeug des E-Mobilisten in einem Kalenderjahr bereits eine andere Person als greenAir als Dritter im Sinne von § 37a Absatz 6 BImSchG bestimmt worden ist, so ist greenAir berechtigt, die Auszahlung des Entgelts für dieses Kalenderjahr und Fahrzeug zu verweigern bzw. zurückzufordern. greenAir wird dem E-Mobilisten das Ergebnis der Prüfung durch das Umweltbundesamt in diesem Fall unverzüglich mitteilen und ist berechtigt, eine Bearbeitungsgebühr von 25,00 € in Rechnung zu stellen.

  • 6 Quotenhandel

(1)greenAir ist berechtigt die THG-Quote der angemeldeten E-Fahrzeuge des jeweiligen Verpflichtungsjahres im eigenen Namen und auf eigene Rechnung an Abnehmer (i.S. § 37s Abs. 1 BImSchG) zu vermarkten. Der Quotenhandel erfolgt durch Übertragung der Erfüllungspflichten von Abnehmern gem. § 37a Abs. 6 BImSchG auf greenAir.

(2)greenAir kommt ein Ermessen über die Art und Weise und Zeitpunkt des Quotenhandels zu.

 

 

 

 

 

  • 7 Datenschutz
    (1) Zur Erfüllung des zwischen dem E-Mobilisten und greenAir geschlossenen Vertrags verarbeitet greenAir die erforderlichen personenbezogenen Daten des E-Mobilisten unter Beachtung der einschlägigen unionsrechtlichen und nationalen Bestimmungen zum Datenschutz. Einzelheiten ergeben sich aus der bei uns online abrufbaren Datenschutzerklärung.
    (2) Zur Vertragserfüllung setzt greenAir Dienstleister ein, welche nach den Vorgaben von Art. 28 Abs. 3 DSGVO durch einen Auftragsverarbeitungsvertrag zur weisungsgebundenen Verarbeitung der personenbezogenen Daten im Auftrag verpflichtet sind.

(3) Die vertragsbezogene Kommunikation erfolgt in elektronischer Form.

 

  • 8 Vertragslaufzeit
    (1) Die Vertragslaufzeit beginnt mit Abschluss des Vertrags und endet zu dem in der Auftragsbestätigung genannten Zeitpunkt.
    (2) Das Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund bleibt hiervon unberührt.
    (3) Jede Kündigung bedarf der Textform.
  • 9 Widerrufsrecht

Widerrufsbelehrung
Sie haben das Recht, binnen vierzehn (14) Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses.

Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns, der greenAir GmbH, Baruther Str. 20/21, 15806 Zossen, Deutschland, Tel.:+49 (030) 23328765, E-Mail: info@wirkaufendeinzertifikat.de, mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Sie können das Muster-Widerrufsformular oder eine andere eindeutige Erklärung auch auf unserer Webseite [URL] elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen unverzüglich (z. B. per E-Mail) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Widerrufsfolgen
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.

Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.

Ende der Widerrufsbelehrung

  • 10 Schlussbestimmungen
    (1) Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Textform im Sinne des § 126b BGB. Dies gilt auch für eine Abbedingung dieser Textformklausel.
    (2) Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise gegen zwingendes Recht verstoßen oder aus anderen Gründen unwirksam sein oder werden, so bleibt die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt. Die Vertragspartner sind in diesem Fall verpflichtet, die unwirksame Bestimmung durch eine andere, dem Sinn und Zweck des Vertrages entsprechende Vertragsbestimmung zu ersetzen. Das gleiche gilt bei Lücken im Vertrag.
    (3) Gerichtsstand für alle Rechtsstreitigkeiten aus diesem Vertrag ist, soweit eine solche Vereinbarung zulässig ist, Berlin.
    (4) Wirkaufendeinzertifikat.de kann sich zur Erfüllung ihrer vertraglichen Pflichten Dritter bedienen.
    (5) Hinweis zu Verbraucher-Streitbeilegungsverfahren: Die EU-Kommission stellt eine Plattform für die außergerichtliche Online-Streitbeilegung (OS-Plattform) bereit, die unter https://ec.europa.eu/consumers/odr aufrufbar ist. Wir sind weder bereit noch verpflichtet, an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teilzunehmen.


Muster-Widerrufsformular

Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.

An greenAir GmbH, Baruther Str. 20/21, 15806 Zossen und support@wirkaufendeinzertifikat.de:

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

(*) Unzutreffendes streichen.